29.03.2016 р. Чи варто всім відмовитися від глютену? Без рубрики

Gluten_free

Створення дієти-феномену
Bраховуючи шалене зростання популярності безглютенової дієти протягом останніх десяти років, ця тема сьогодні є особливо актуальною. Безглютенова дієта стала справжнім трендом у Сполучених Штатах, а кількість її прихильників у 2015 році налічувала близько 100 мільйонів.
В даний час існує принаймні три захворювання, що пов’язані з непереносимістю глютену:
● целіакія (аутоімунно-опосередковане захворювання);
● алергія на пшеницю (імуноглобулін Е-опосередковане захворювання);
● непереносимість глютену, за якої діагнози целіакії та алергії на пшеницю виключені.
Таким чином, рішення не вживати глютеновмісні продукти може бути або вимушеним, або добровільним. Дотримуватися такого раціону необхідно хворим на целіакію та тим, хто має алергію на пшеницю. Тим не менш, багато людей з ймовірною чутливістю до глютену також виключають зі свого раціону продукти, які його містять. За підрахунками вчених, на целіакію хворіє близько 1% популяції планети. Однак більше 60 % американців впевнені, що безглютенова дієта поліпшить їх фізичне та/або психічне здоров’я. Вони свідомо змінюють свій раціон в надії покращити травлення, зміцнити імунну систему, втратити зайву вагу чи навіть підвищити продуктивність.
Така думка поширилась завдяки гучним заявам знаменитостей та спортсменів, які стверджували, що безглютенова дієта допомагає їм бути завжди на висоті. Під час дослідження, проведеного професором Ліс з колегами, виявилося, що 41% з 910 всесвітньо-відомих спортсменів та олімпійських призерів не вживають продукти, що містять глютен. Більшість спортсменів відмовилися від них через самодіагностовану так-звану «чутливість до глютену», інші ж впевнені, що цей раціон підвищує працездатність та справляє корисний вплив на організм. Вищезгадана група науковців також дослідила вплив безглютенової дієти на виконання фізичних вправ, інтенсивність симптомів з боку травного тракту, загальне самопочуття, стан органів травного тракту та запальну відповідь у витривалих спортсменів, не хворих на целіакію. Короткострокове обмеження глютену в раціоні не мало позитивного впливу ні на один з перелічених пунктів. Тим не менш, незліченна кількість книжок та сайтів і далі стверджують про «безглютеновий феномен». Іноді ця інформації межує з абсурдом, адже деякі джерела запевняють, що глютен шкідливий абсолютно для всіх. Gluten_01
Така поширеність безглютенової дієти сприяє розвитку величезного бізнесу. На полицях магазинів з’являється все більше продуктів, що не містять глютен, а прихільники безглютенової їжі мають все ширший вибір дієтичних вподобань. Продаж продуктів зі знаком «без глютену» став настільки масовим, що у минулому році виручка становила 4 мільярди доларів. Проте, існують деякі перешкоди на шляху до безглютенового життя. Найсерйознішою є ціна, термін зберігання таких продуктів та вірогідність можливого перехресного забруднення глютеном. На додачу, безглютеновий раціон може створювати деякі соціальні обмеження, і це часто призводить до недотримання дієти.
Чутливість до глютену без целіакії
Чутливість до глютену без целіакії (ЧГБЦ) — новий популярний термін, який описує ймовірне порушення травлення глютену чи злакових, що його містять при відсутності іммунних механізмів, притаманних целіакії або алергії.
Клінічний спектр
ЧГБЦ характеризується різноманіттям симптомів з боку травного тракту, про які повідомляли пацієнти. Вони скаржилися на біль у животі, печію та відрижку, надмірне газоутворення, нудоту, діарею та/або закрепи. Також пацієнти повідомили про цілу низку симптомів, не пов’язаних з травленням: головний біль, затуманення розуму, роздратування, депресія, біль у м’язах та шкірні висипання. Повідомляється, що схожі симптоми спостерігалися і у дітей. Дані останніх досліджень свідчать, що у пацієнтів з ЧГБЦ вживання глютену дійсно було пов’язане з депресією. Вона, можливо, має такі ж патофізіологічні механізми, як і інші неврологічні прояви, що спостерігаються при глютен-асоційованих захворюваннях, таких як атаксія чи енцефалопатія.
Робоче визначення
Нещодавно доповідь групи науковців змусила переглянути сучасне розуміння ЧГБЦ та допомогла намітити кроки, що допоможуть розсіяти деяку плутанину, пов’язану з цим порушенням травлення. Вони запропонували робоче визначення: «клінічний стан, викликаний порушенням травлення глютену, що призводить до патологічних симптомів зі сторони травного тракту та/чи інших систем, які зникають після вилучення з раціону продуктів, що містять глютен». Згідно з визначенням, пацієнти, які мають целіакію чи алергію на пшеницю, не можуть бути віднесені до цієї групи. Крім того, дослідники припускають, що ЧГБЦ переважно пов’язана з активацією вродженої, а не адаптивної, імунної відповіді за умови відсутності об’єктивних змін та порушення бар’єрної функції слизової оболонки. Чутливість до глютену отримала таке ж саме визначення і від групи міжнародних експертів: виникнення кишкових та позакишкових симптомів, пов’язане з порушенням травлення глютеновмісних продуктів у осіб, які не мають алергії на пшеницю та не хворіють на целіакію.
Поширеність
Нещодавно дослідниками було проведене опитування з метою визначення поширеності самодіагностованої ЧГБЦ в загальній популяції. Також науковці вирішили дізнатися кількість осіб, не хворих на целіакію, які дотримуються безглютенової дієти. 13% опитаних (79% жінки; середній вік, 39,5 років) повідомили про непереносимість глютену, і тільки 0,8% з них мали підтверджений діагноз целіакії. Протягом дослідження іншої когорти пацієнтів (200 осіб) з підозрою на непереносимість глютену (84% жінки; середній вік становив 39,6 років), виявилося, що 7% обстежуваних хворі на целіакію, а 93% мають ЧГБЦ. Усі пацієнти хворі на целіакію мали позитивні імуногенетичні маркери HLA (human leucocyte antigen) DQ2 or DQ8, в той час як серед осіб з ЧГБЦ ця цифра становила лише 53%. Дефіцит поживних речовин, аутоімунні розлади (23% проти 10%), та нижчий середній індекс маси тіла були пов’язані переважно з целіакією, на відміну від осіб з ЧГБЦ.
У ході опитування 1000 австралійців з’ясувалося, що близько 7% з них спостерігали в себе несприятливі ефекти від вживання продуктів з пшениці, хоча більшості з них так і не був встановлений діагноз целіакії чи алергії на пшеницю.
Також науковці обстежили дорослих, які були впевнені, що мають ЧГБЦ. Виявилося, що більшість респондентів (44%) самі вирішували призначити собі безглютенову дієту, іншим пацієнтам така дієта була приписана альтернативними спеціалістами з охорони здоров’я (21%), дієтологами (19%) та сімейними лікарями (16%). Опитувані часто починали дотримуватися безглютенової дієти не виключивши целіакію. Так, жодних обстежень, що допомогли б встановити діагноз целіакії, не проводили 15% респондентів. Більше того, понад 25% пацієнтів не відчули значного покращення після початку безглютенової дієти.
Примха чи необхідність?
ЧГБЦ спричинила хвилю зацікавленості та суперечок як у медичній, так і не пов’язаній з медициною літературі.
Дослідники проблеми стверджують, що відмова від вживання глютеновмісних продуктів може бути «примхою» пацієнтів, але з кожним днем знаходяться все нові й нові докази того, що ця патологія має право на самостійне існування. Тим не менш, джерелом більшої частини інформації щодо ЧГБЦ залишаються самозвіти пацієнтів про непереносимість глютену. Це ставить під питання дані щодо широкої поширеності, ймовірного механізму активації вродженої імунної реакції, специфічного цитокінового профілю слизової оболонки у хворих та різноманітності клінічних прояви. Gluten_03.png
Науковці підкреслюють необхідність детального вивчення ролі глютену та продуктів, що містять пшеницю при синдромі подразненого кишечника (СПК), синдромі хронічної нудоти та аутоімунних враженнях, дати точні визначення та визначитися з номенклатурою нозологій. В разі, якщо органічне враження травної трубки, специфічні антитіла чи будь-який інший біомаркер відсутні, необхідно визначити оптимальний алгоритм обстеження пацієнта та чітко визначені діагностичні критерії.
Взаємозв’язок з синдромом подразненого кишечника
Симптоми осіб з чутливістю до глютену чудово відповідають Римськими критеріям ІІІ для СПК. Що цікаво, пацієнти з діагностованим СПК часто відмічають поліпшення стану після обмеження вживання продуктів, що містять глютен.
Серед пацієнтів з СПК та без целіакії був проведений ряд досліджень для визначення їх відповіді на присутність глютену у раціоні. Автори дослідження повідомляють про зменшення симптоматики у пацієнтів хворих на СПК, в тому числі зменшення частоти дефекації у пацієнтів з СПК з переважанням діареї.
Також були обстежені пацієнти з СПК, не хворі на целіакію, чиї симптоми піддавалися контролю за дотримання безглютенової дієти. Обстежувані повинні були з’їсти кекс, що містив глютен або такий самий кекс, з ідентичним смаком та текстурою, але без глютену. Виявилося, що симптоми порушення травлення виникли у 68% пацієнтів, які мали непереносимість глютену, проти 40% тих, хто отримав плацебо.
Дослідження за участі 45 пацієнтів з СПК з переважанням діареї, що ніколи не дотримувались безглютенової дієти, також дало схожі результати. У довільному порядку їх розділили на дві групи, одна з яких отримувала звичайний раціон, а інша — продукти, що не містять глютен. Результати дослідження свідчили, що у пацієнтів на безглютеновій дієті зменшилося число дефекацій.
У іншому дослідженні, науковці додали до раціону 61 дорослого учасника, не хворого на целіакію та без алергії на пшеницю, невелику кількість чистого глютену (4,4 грами на день, що приблизно відповідає вмісту глютену в двох шматочках хліба). Усі учасники мали певні порушення травлення та позакишкові симптоми, причиною яких вважали непереносимість глютеновмісних продуктів. В результаті всі симптоми, які відчували обстежувані, значно посилилися протягом 1-го тижня, коли добровольці вживали невеликі кількості глютену, порівняно з плацебо. Однак, у більшості пацієнтів не спостерігалося суттєвої різниці, а сильний ефект від вживання глютену спостерігався лише у трьох пацієнтів.

Чи насправді в усьому винен глютен?
В той час як перелічені дослідження впевнено підтверджують роль глютену у розвитку цілої низки захворювань, нещодавні досліди ставлять під сумнів існування чутливості до глютену без целіакії як повноцінного клінічного діагнозу. Gluten_02.png
Група науковців обстежила 35 осіб (з них 31 жінка), які не хворіють на целіакію, але дотримуються безглютенової дієти. Учасників подвійного плацебо-контрольованого дослідження у довільному порядку розподілили на дві групи. Протягом 10 днів перша група вживала в їжу борошно з глютеном, інша — плацебо-замінник. В результаті, лише у третини учасників з’явилися симптоми, що відповідають діагностичним критеріям ЧГБЦ.
Деякі автори вважають, що полегшення симптоматики у таких осіб може бути викликане плацебо-ефектом чи тим, що разом з глютеном з раціону вилучаються інші компоненти пшениці, такі як, наприклад, клітковина.
FODMAPs
Вуглеводи, що погано засвоюються, останнім часом все більше привертають увагу дослідників, як можлива причина розладів травлення. Вживання оліго-, ди-, моносахаридів і поліолів, здатних до ферментації ( чи «FODMAPs», як їх лаконічно називають в англомовних джерелах) може викликати низку неприємних симптомів з боку шлунково-кишкового тракту. Ці вуглеводи погано всмоктуються у тонкій кишці, тому у великій кількості потрапляють у товсту кишку. Там, за рахунок осмосу, вони збільшують кількість рідини у просвіті, сприяють продукції коротколанцюгових жирних кислот та викликають надмірне газоутворення, за рахунок ферментації бактеріальною флорою товстої кишки. Все це викликає здуття живота, важкість та відходження великої кількості газів. FODMAPs також впливають на мікробіоту, імунний захист організму та бар’єрну функцію травного тракту, що у свою чергу також може викликати шлунково-кишкову симптоматику. Також виявилося, що у пацієнтів з СПК дієта з виключенням FODMAPs сприяла поліпшенню стану.
Вчені повідомили про результати подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження серед пацієнтів з самодіагностованою ЧГБЦ. В ході дослідження обстежувані, які не вживали глютеновмісні продукти та пов’язували з цим полегшення стану, повинні були вилучити зі свого раціону ще й FODMAP-вмісні продукти. Протягом 2х тижнів усі учасники дотримувалися дієти зі зниженим вмістом FODMAPs, після чого тиждень частина вживала велику кількість глютену (16 г глютену/день), інша група мала раціон з низьким вмістом глютену (2 г глютену та 14 г білка пшениці на день), а третя група стала контрольною – її учасники вживали 16 г білка пшениці на день. Усі обстежувані відмітили поліпшення стану на тлі зниженого вживання FODMAP-вмісних продуктів. Виявилося, що введення глютену у раціон учасників, яким обмежили вживання FODMAPs, не викликає специфічних чи дозозалежних ефектів. Тільки у 8% осіб спостерігалися специфічні ефекти від вживання глютену. Таким чином, під час дослідження не було виявлено жодних доказів специфічного чи дозозалежного впливу глютену у пацієнтів з ЧГБЦ, які обмежували вживання FODMAP-вмісних продуктів.
Непереносимість пшениці без целіакії
На сьогодні невідомо який з компонентів пшениці викликає специфічні симптоми порушення травлення. Згідно з дослідженнями, непереносимість пшениці (не IgE- опосередкована алергія на пшеницю) також є причиною скарг пацієнтів, які самодіагностують непереносимість глютену.
Непереносимість пшениці без целіакії (НПБЦ) – це термін, що вживається для опису патології, яка дуже нагадує целіакію чи ЧГБЦ, клінічні прояви якої можуть вражати травний тракт, нервову систему, шкіру та інші органи. Всі перелічені проблеми характерні для НПБЦ зникають при виключенні пшениці з раціону і з’являються знову при введенні її назад у раціон. Пшениця крім глютену містить ще й повільні вуглеводи, що також можуть перетравлюватися (як і інші FODMAP компоненти), порушувати мікрофлору травного тракту та провокувати імунологічну відповідь як складову синдрому НПБЦ.
Дослідники обробили дані 276 пацієнтів, у яких була діагностована НПБЦ у ході подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження. Пацієнти з НПБЦ мали тривалий анамнез харчової алергії, супутні атопічні захворювання, позитивні тести на антитіла до гліадину та бета-лактоглобуліну у сиворотці, позитивний цитофлуорометричний тест на виявлення активації базофілів у відповідь на харчові алергени in vitro та еозинофільну інфільтрацію у біоптатах слизової оболонки травного тракту. Згідно з клінічними, лабораторними та гістологічними даними пацієнти з НПБЦ та множинною харчовою непереносимістю дійсно можуть страждати на не-IgE- індуковану харчову алергію.
Автори дослідження вважають, що слід більш широко поглянути на питання НГБЦ, адже ніким не доведено, що вона провокується саме глютеном. Вони знову і знову нагадують медичній спільноті, що у більшості пацієнтів, які ймовірно мали НГБЦ, целіакія не була виключена як можлива причина їхніх симптомів перед призначенням безглютенової дієти. Тут же вони демонструють дослідження, в ході яких був виявлений сильний плацебо/ноцебо ефект дієти з виключенням глютеновмісних продуктів. Генетичне тестування на наявність HLA-DQ2 та/або HLA-DQ8 генотипів (які виявляються майже у 100% хворих на целіакію) позитивне лише у 40% пацієнтів з ЧГБЦ, що абсолютно не відрізняється від частоти у загальній популяції.
Вони запропонували користуватися терміном «синдром порушення толерантності до пшениці», тому що він відображає об’єктивну ситуацію: причиною порушень травлення є пшениця, а не глютен; симптоми найкраще описати саме як порушення толерантності, а не непереносимість, так як вона не передбачає конкретний механізм виникнення, а низка перелічених скарг може провокуватися різними причинами. Саме тому, науковці вважають за доцільне називати це явище синдромом.
Запропонований підхід
Диференційна діагностика між целіакією, ЧГБЦ та іншими порушеннями травлення, пов’язаними з вживанням пшениці, може бути складною справою, але вона надзвичайно важлива для правильного ведення пацієнтів. Не варто сперечатися, чи насправді існує ЧГБЦ. Головне те, що існують такі пацієнти, вони реальні і вони потребують нашої допомоги.
Сучасний клінічний підхід передбачає виключення целіакії та алергії на пшеницю, діагностику непереносимості інших продуктів чи патології шлунково-кишкового тракту, надання вичерпної інформації про захворювання, безглютенову дієту, особливості її призначення та очікувані результати. Також важливо поінформувати пацієнтів та членів їх родини про те, що деякі особливості таких захворювань досі залишаються невідомими. За можливістю, необхідно забезпечити індивідуальний підхід в дієтичних рекомендаціях пацієнту, намагатися поступово виключати FODMAP-вмісні продукти, продукти, що містять пшеницю та/або глютен.
Через те, що специфічні біомаркери ЧГБЦ відсутні, діагноз підтверджується вилученням з раціону глютену, з наступним подвійним сліпим плацебо-контрольованим дослідженням з повторним введенням глютену в раціон. Це складний та тривалий процес, що потребує постійного контакту лікаря з пацієнтом. І навіть за наявності цієї інформації діагноз ЧГБЦ залишається незрозумілим, викликаючи все нові і нові запитання. Чи дійсно позитивні ефекти дієти виникають через відсутність специфічного білка глютену? А можливо вся справа у неглютенових компонентах, таких як вуглеводи здатні до ферментації, чи інгібітори амілази/трипсинів.
Дослідники оцінили дані 238 пацієнтів, які звернулися до лікаря з симптомами, що полегшувалися після обмеження вживання глютеновмісних продуктів. Діагноз целіакії у цих пацієнтів попередньо не виключався. За результатами дослідження, 42% пацієнтів мали целіакію, 52% — ЧГБЦ, діагноз інших обстежених осіб залишився невизначеним. Симптоми мальабсорбції спостерігалися у більшості (67%) пацієнтів з целіакією, на противагу особам з ЧГБЦ (25%). Крім того, у пацієнтів хворих на целіакію це захворювання частіше зустрічалося серед родичів, самі пацієнти часто мали аутоімунні порушення чи нестачу життєвоважливих нутрієнтів.
На підставі отриманих результатів, автори запропонували діагностичний алгоритм, що допоможе віддиференціювати целіакію від ЧГБЦ. На їхню думку, пацієнти з негативними результатами серологічних маркерів целіакії (IgA до тканинної трансглутамінази чи IgA/IgG до дезамінованих пептидів гліадину), які споживають глютен, найімовірніше не хворі на целіакію. Особи з негативними серологічними маркерами, недостатніми доказами мальабсорбції та факторами ризику розвитку целіакії з великим відсотком вірогідності мають ЧГБЦ та частіше всього не потребують подальших обстежень. Якщо ж результати серологічних досліджень виявилися сумнівними, необхідно провести HLA-типування, щоб оцінити потребу в біопсії.
Автори запропонували оцінювати кількість гамма-дельта рецепторів на внутрішньоепітеліальних Т-лімфоцитах (клітини, специфічні для целіакії) чи визначати накопичення трансглутаміназних антитіл IgA до тканини у слизовій оболонці кишечника. Ці методи допоможуть з більшою точністю виключити чи підтвердити діагноз целіакії.
Питання без відповіді
Як вже зазначалося, залишається актуальним ґрунтовне вивчення ЧГБЦ як клінічної проблеми. Варто дослідити її патогенез, епідеміологію, визначити тактику ведення таких пацієнтів, роль цієї патології у пацієнтів з СРК, синдромом хронічної втоми чи аутоімунними захворюваннями. Також необхідно розробити номенклатуру та дати належно обґрунтовані визначення розладів травлення, пов’язаних з вживанням глютену чи пшениці.
Хотілося б сподіватися, що в майбутньому терміни ЧГБЦ, НПБЦ та синдром порушеної толерантності до пшениці будуть змінені на чітко визначені нозології, механізми їх виникнення будуть добре вивчені, колись вчені відкриють специфічні біомаркери цих захворювань та точно знатимуть як лікувати кожного пацієнта.
Підготувала Анна Гециву

29.03.2016 р. Чи варто всім відмовитися від глютену?
1 vote, 5.00 avg. rating (87% score)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *